מאז ומעולם נחשב האדם הגבוה כבעל יתרון פיזי על פני חברו הנמוך, וליתרון זה אף חברו עם השנים תכונות חיוביות נוספות שהקשר בניהן עשוי להיות רופף עד בלתי מחייב, ולראייה המלך שאול עליו נאמר "… בחור טוב ואין איש מבני ישראל טוב ממנו משכמו ומעלה גבוה מכל העם" .

ילד נמוך נחשד לא אחת כבעל בעיה התפתחותית, נער נמוך עשוי לסבול ממצוקה רגשית חברתית, ואילו מבוגר נמוך עשוי להתקשות יותר במציאת בת זוג לעומת חברו הגבוה. למרות שגנטיקה היא הגורם העיקרי הקובע את גובה המתבגר, ישנם הורים נמוכים המתעלמים מעובדה זו ומנסים לחסוך מבנם את סבלם כנמוכים, ולא אחת עשויים לקבל החלטות שהן חסרות ביסוס מדעי באשר למה מומלץ ומה אסור לשם גדילה אופטימלית. על כך נאמר סוף מעשה- מחשבה תחילה.

התפתחות נורמאלית

לפני שנסקור את הגורמים שבעטיים עלול להיפגע קצב הגדילה, נקדים ונאמר כי ילד נמוך הוא זה הנמצא באחוזון 3 (כלומר לפחות 97% מהילדים בני גילו גבוהים ממנו). ברוב המקרים (מעל 95%), התופעה איננה על רקע מחלה או הפרעה בריאותית כלשהי אלא על רקע גנטי. (יחד עם זאת, רואים כי ישנה עליה בגובה הסופי עם התקדמות הדור ולא נדיר שילדים יעלו במקצת על גובה הוריהם). ואולם, עדיין ישנן שלל סיבות לעיכוב קצב ההתפתחות בילדים ובני נוער שכדאי לשלול לפני שיוכרז כ"נמוך קומה ללא סיבה מוגדרת" (Idiopathic short stature ). לשם כך ניתן להיעזר בניתוח המראה הכללי, מדידת פרופורציות הגוף ויחס המשקל לגובה אשר עשויים לתרום מידע רב.

ראשית יש לוודא שהילד אכן נולד בגובה ומשקל תקינים (בהתאם למשך ההיריון). נמצא כי עקומת הגדילה של ילדים שנולדו קטנים יחסית לגיל ההיריון שונה מזו של ילדים שנולדו בממדים רגילים, ואחוז ניכר מהם אינו מתקדם. יש לוודא כי יחס פלג גוף עליון לתחתון תקין לגיל ולמין. יחס לא תקין בין הגובה בישיבה לעומת אורך הרגליים עשוי לרמז על בעיה בגדילת סחוס ועצם ועל פגיעה בפוטנציאל הצמיחה. כמו כן חשוב לוודא שאין לילד סימנים גופניים הרומזים על תסמונת גנטית כלשהי, שכן תסמונות גנטיות שונות מראות עקומות גדילה שונות.

מחלות כרוניות עשויות אף הן לגרום להפרעות בגדילה, שכן אז מואץ קצב חילוף החומרים, ולעיתים התהליכים הקטאבולים (פירוק רקמות) עולים על אלה האנאבולים (בניית רקמות), והגדילה למעשה נפגעת. בנוסף, במחלות כרוניות רבות ישנה ירידה בתיאבון מחד, וירידה ביכולת ספיגת רכיבי תזונה חיוניים כגון ברזל מאידך, כפי שקורה במחלות מעי סמויות כגון צליאק או קרוהן המתבטאות בפגיעה בקצב הגדילה.

סיבה נוספת שעשויה לפגוע בקצב ההתפתחות (אם כי היא די נדירה) הנה על רקע פסיכו-סוציאלי. ישנן עדויות כי במצבים רגשיים קשים השתבש הפרופיל ההורמונאלי (הורמון גדילה, טירוקסין וקורטיזול) אצל הילד וקצב הגדילה השתבש, והעברתו לסביבה אחרת / תומכת פתרה את הבעיה.

שני גורמים סביבתיים נוספים, הניתנים לבקרה ואשר להם השפעה מכרעת על הצמיחה וההתפתחות הם הרגלי התזונה והפעילות הגופנית (פ"ג) של המתבגר. אולם קודם שנפרט אודותם, עלינו להבין מהם הגורמים האחראים לבקרת הצמיחה בעצם.

גדילה וצמיחה – חזון העצמות

ישנם שני תהליכים הקשורים זה בזה, ואשר בסיכומו של דבר אחראיים לגדילת השלד: התארכות העצם ועלייה במסת העצם. התארכות העצם מווסתת בעיקרה ע"י הורמונים ואת עיקר ההאצה בגדילה ניתן לראות בגיל הינקות, מעט בגיל הילדות ושוב באופן תלול בשלב ההתבגרות המינית (שמתחיל שנתיים מוקדם יותר בבנות)

איור 1: תוספת לגובה בס"מ עפ"י גיל ומין.

הורמון הגדילה (GH) המופרש מבלוטת יותרת המוח, גורם לעליה ביצור גורמי גדילה דמויי אינסולין (IGFs) ברקמת העצם וברקמות אחרות, שמביאים להתארכות ולגדילה. אחד הגורמים הפיסיולוגים החזקים המשרים הפרשת GH, היא שינה, ומכאן החשיבות הרבה בהקפדה על 8-9 שעות בלילה.

הגדילה בשלב הינקות הנה כנראה המשך של הגדילה העוברית והיא נשלטת ע"י גורמי גדילה דמויי אינסולין (IGF-I & IGF-II). שלב זה בלתי תלוי בהורמון גדילה וכנראה שתלוי בתפקוד הורמון בלוטת התריס. בגיל הילדות הגדילה נשלטת גם ע"י גורמי הגדילה וגם ע"י הורמון הגדילה, ואילו בשלב ההתבגרות המינית הבקרה היא של הורמון הגדילה יחד עם הורמוני המין (טסטוסטרון ואסטרוגן). אלה האחרונים אחראיים להופעת סימני המין המשניים בשני המינים, כך שהופעת נצנים ראשונים ניתן לראות החל מגיל 8 בבנות ו- 9 בבנים. להורמוני המין תרומה משמעותית לתהליך הגדילה, ואולם במצבים בהם ישנה הפרשת יתר של ההורמונים (התבגרות מינית מוקדמת), ניתן לראות ילד גבוה ומפותח מבני גילו בשלב הראשון, ולעיתים עצירה מוקדמת של מרכזי הגדילה בעצמות. גילן הביולוגי של העצמות גבוה מהגיל הכרונולוגי וזה מביא לעצירת הגדילה בגיל מוקדם ולגובה סופי נמוך. בין הגורמים לכך ניתן למצוא פעילות הורמונאלית לא תקינה של יותרת המוח ובלוטות אחרות המייצרות הורמוני מין, אך גם מקרים של השמנת יתר קיצונית בילדים ומתבגרים, או אפילו מחשיפה להורמוני מין בסביבה (דרך אכילת בשר שטופל בהורמונים,פיטואסטרוגנים, גלולות למניעת הריון וכו'). מקובל לחשוב, כי ההתבגרות המינית מתחילה מוקדם יותר מאשר לפני כמה עשורים בגלל ירידה בתחלואה והשיפור בתזונה, אולם הופעת סימנים לפני גיל 8-9 דורשים התייחסות.

עלייה במסת העצם היא אספקט נוסף בו רואים שינוי עם השנים, והיא מתרחשת במקביל לעלייה באורך ובגודל העצם. אם בעת הלידה עצמותיו של הרך הנולד מכילות כ- 30 גרם סידן, הרי שבגיל 20 יכילו אלה כ- 1500 גרם, ומשלב זה תרד רמת הסידן בהתמדה עד שיזדקן. תכולת המינרלים המרבית בעצם מהווה הבסיס לחוזק העצם, והיא מושפעת בעיקר מצריכת הסידן ואופי הפ"ג המבוצעת עד תום גיל ההתבגרות.

תזונה וגדילה –  "אם לא תאכל לא תגדל"

חסרים תזונתיים וקלוריים הם ללא ספק, הגורמים היותר נפוצות לפגיעה בגדילה בקרב ילדים נמוכים שאינם סובלים ממחלה או מרקע גנטי של הורים נמוכים. מחקרים מראים קשר חזק בין תזונה וגדילה, מה שמאושש את האמרה "אם לא תאכל, לא תגדל".

מאזן אנרגיה – בגיל ההתבגרות ישנה חשיבות עילאית לסך הקלורי היומי הנצרך, כיוון שאז בנוסף להוצאה הקלורית היומית לה זקוק המתבגר, ישנה דרישה קלוריות משמעותית נוספת הנדרשת לשם גדילת השלד. העדר תוספת לתפריט היומי עלולה לפגוע בקצב בגדילה. דוגמא לכך ניתן לראות במיוחד בקרב ספורטאים מתבגרים הנזקקים לאנרגיה רבה גם לשם ביצוע הפ"ג (יפורט בהמשך) וגם לצורכי הגדילה ונמצאים במאזן קלורי שלילי – הכנסה נמוכה ביחס להוצאה.

מקובל להמליץ על צריכה קלורית מאבות המזון עפ"י הפרופורציה הבאה: 50%-60% מסך הקלוריות מפחמימות, 25%-35% משומנים, 15%-20% מחלבונים. צריכה קלורית נכונה היא זו המספקת את האנרגיה הנדרשת לגדילה, ולפ"ג (אם נעשית), אך אינה גורמת להשמנה. ואכן, המלצות אחרונות מדברות על הפחתה קלה בצריכה הקלורית ביחס למה שהיה מקובל עד כה, כנראה בשל שינוי באורח החיים, ובעליה בשכיחות ההשמנה בגיל הצעיר.

יש להקפיד על צריכת חלבון נאותה, שכן זה משמש אבן בניין לבניית הרקמות.  הצריכה לתינוקות היא כ-1.1 גרם/ק"ג/יום, יורדת מעט בילדות ועולה שוב בהתבגרות המינית, כשאצל ספורטאים יש צורך בכמויות גבוהות יותר בהשוואה לילדים ילדים לא פעילים. חוסר בחלבון יביא לעצירת הגדילה ולירידה במסת הגוף הרזה, ואילו עודף עשוי לפגוע במטבוליזם של סידן ולגרום להתייבשות בספורטאים. תזונה ממוצעת מספקת את כמויות החלבון הדרושות, וחסרים הם די נדירים בארצנו, אולם יש בכ"ז ישנן אוכלוסיות בסיכון כגון צמחונים, מתבגרים הסובלים מאלרגיות למזון, ובני נוער הנמצאים בדיאטות.

ישנם מספר רכיבי תזונה חיוניים, שחוסר בהם עשוי לגרום להאטת קצב ההתפתחות. בין אלה ניתן למצוא ברזל, סידן אבץ וויטמין A. מן הראוי לציין כי תוספת רכיבים אלו לילדים שלא נמצא אצלם חוסר לא יתרמו עוד לגובה הסופי.

הברזל הנו מינרל חיוני לסינתזת המוגלובין (הבונה את כדוריות הדם האדומות) ולתפקוד אנזימתי במערך יצור אנרגיה תאית. חסר יגרום לחולשה ולאנמיה (ולבעיות בהתפתחות). ברזל שמקורו בחי (בשר, עוף) נספג עד פי 10 יותר לעומת ברזל מן הצומח (קטניות, תרד,שומשום), ובנוסף, ריכוז הברזל יחסית למשקל המזון נמוך בצומח לעומת מזון מהחי. לכן, חוסר בברזל ואנמיה מאוד נפוצים בקרב צמחוניים. קבוצת סיכון נוספת היא ספורטאים שלהם יש ערוצי איבוד ברזל רבים יותר (זיעה, שתן, הרס כדוריות דם כתוצאה מזעזועים בכפות רגלים), ובעיקר ספורטאיות שכן אלו מאבדות דם במהלך הווסת. ואכן, נמצא חוסר ברזל ואנמיה בלמעלה מ- 40% מהספורטאיות. במקרה כזה יש לברר את הסיבה ולתסף בהתאם.

הסידן הנו המינרל הנפוץ ביותר בגוף, ומשמש כמרכיב העיקרי בבניין העצם. מחקרים מראים כי למעלה מ- 2/3 מבני הנוער לא מקבלים את הכמות היומית המומלצת ובכך מסתכנים ביצירת מסת עצם מרבית נמוכה, ובסיכון מוגבר לאוסטיאופורוזיס בגיל מוקדם.

האבץ הנו מינרל נוסף החשוב לגדילה ולהתפתחות בינקות ובמיוחד להתבגרות המינית. חוסר באבץ עשוי לגרום לירידה בתיאבון ולהחרפת הבעיה, ובמקרים מסוימים אף נמצא כי חוסר באבץ גרם לפיגור בהתפתחות ובצמיחה.

ויטמין A – במחקר שנעשה בבי"ח קפלן נמצא כי לילדים עם רמות ויטמין A נמוכות יש הפרשה נמוכה של הורמון גדילה. ויטמין A משפיע על הפרשת ההורמונים האחראיים על הורמוני המין ומשרים התבגרות. ונראה כי תיסוף בילדים אלה הביא לשיפור בקצב הגדילה, אולם כאמור תיסוף לילד שאינו חסר, אינה מועילה ואף עשויה להזיק.

ילדים עם התבגרות מאוחרת על רקע תזונה חסרה, קבלו ברזל וויטמין A והראו גדילה מואצת בדומה לקבוצה שטופלה בהורמון גדילה. לכן המסקנה החד משמעית היא כי תזונה חיונית לגדילה וההתבגרות. הדרישה היומית המומלצת עבור רכיבי התזונה שהובאו לעיל מובאים בטבלה להלן.

טבלה 1: הכמות היומית המומלצת של רכיבי תזונה שונים החיוניים לגדילה

.הפרעות אכילה- דימוי גוף חיובי הנו עניין חשוב עבור מתבגרים רבים הרואים בגוף הרזה אידיאל, עובדה שעשויה להיות מתורגמת לאכילה מועטת ולהפרעות אכילה כגון אנורקסיה ובולימיה. מסקר שפורסם לאחרונה, עולה כי בנות ישראל הן במקום הראשון בעולם בעשיית דיאטות. בקרב ספורטאים המודעות גבוהה יותר וכך גם שכיחות התופעות, במחקר שבדק 487 שחייניות בגילאים 9-18, נמצא כי 60.5% מבין אלה שהיו במשקל תקין וכ- 17.9% מאלה שהיו בתת משקל היו בדיאטה במטרה  לרזות, כולל דילוג על ארוחות (62%), אכילה מועטת מידי (77%), הקאות (12.7%), שימוש במשלשלים ובמשתנים (כ- 2.5%). שכיחות הפרעות האכילה בספורטאיות גבוהה בעיקר בענפים בהם נדרש משקל נמוך, ובמתעמלות היא עלולה להגיע ל- 70%! המשמעות המיידית היא עצירת הגדילה וההתפתחות על רקע של חסרים תזונתיים.

פעילות גופנית וגדילה

לפ"ג במהלך הילדות וההתבגרות יתרונות פיסיולוגיים, פסיכולוגיים, סוציולוגיים לטווח הקצר והארוך. אולם ישנו קונצנזוס כי פ"ג עצימה, במיוחד אם היא מלווה בתזונה חסרה ולא מאוזנת, עשויה לפגוע בגדילה ובתהליך ההתבגרות. ילד בן 10 בגובה ומשקל ממוצעים נזקק לכ- 1,500 קלוריות/יום כאשר איננו פעיל, לעומת 2,400 שיצטרך ילד ברמת פ"ג גבוהה. לכן, די בממוצע יומי של שעה-שעתיים פ"ג אינטנסיבית בכדי לגרום להפרת מאזן האנרגיה, ולפגיעה בקצב ההתפתחות במקרים בהם התזונה היא גבולית. במצב זה, ניתן לראות ירידה ביצור גורמי הגדילה בעצם המתבטאת בעצירת ההתארכות ולעליה קלה בריכוזם בשריר. כלומר בעת חוסר, הגוף צריך לבחור מה יותר חיוני עבורו לטווח הקצר, והוא בוחר בחוזק השריר על פני גדילה, שכן שיפור מנגנון התכווצות השריר הוא קיומי הישרדותי, ואילו גדילת השלד רק תדרוש יותר קלוריות לשם תחזוקה בעתיד ולכן הגוף מוותר. יחד עם זאת, נמצא כי ספורטאים שהיו במאזן קלורי שלילי עד כדי האטת הצמיחה, הצליחו להדביק את תהליך הגדילה (catch up growth) ובתנאי שהפסיקו את האימונים ושיפרו את תזונתם לפני תום שלב ההתבגרות המינית.

מחקרים מראים כי פ"ג המערבת נשיאת משקל גוף ואשר מלווה בבלימת זעזועים וקפיצות (כגון כדורעף), הביאה לעלייה חדה יותר בצפיפות ובחוזק העצם בגיל ההתבגרות בהשוואה לשחייה למשל. בקרב בנות כ- 80-85% ממסת העצם המרבית מתקבלת עד קבלת הווסת הראשונה (גיל 12.5 ממוצע), זאת לעומת ספורטאיות בהן ניתן לראות שכיחות גבוהה (40%) של אל-וסת ראשונית (primary amenorrhea) הנמשכת עד גיל 14 – 16. התופעה נפוצה יותר בקרב ספורטאיות אחרות הנדרשות לשמור על משקל גוף נמוך כגון מעמלות ורקדניות וכן בענפים קטגוריאליים, אך גם בקרב ספורטאיות המתאמנות באינטנסיביות גבוהה. כאמור, הצריכה הקלורית הנמוכה, יחד עם ההוצאה המוגברת באימונים, יוצרות מאזן קלורי שלילי. זה מעלה סבירות להופעת אל וסת ראשונית, שפרושה רמות נמוכות של אסטרוגן (הורמון המין הנשי) ולכך השפעה שלילית על מסת העצם המרבית. כתוצאה מכך ניתן לראות ספורטאיות עם צפיפות עצם נמוכה מהממוצע.

אימון משקולות וגדילה

הסברה לפיה ילדים המתחילים להתאמן בגיל מוקדם עשויים לפגוע בפוטנציאל הצמיחה הסופי שלהם עשויה לנבוע כאמור ממאזן קלורי שלילי בגיל ההתבגרות, ואין לה בהכרח קשר לאימוני כוח ולהרמת משקולות בגיל הצעיר. העובדה כי משקולנים רבים הנם נמוכים נובעת מכך שטיפוס גוף שכזה מתאים יותר לענף כשם שכדורסלן גבוה יצליח יותר בכדורסל ולא משום שהכדורסל הפך אותו גבוה. ואולם, ניתן לראות במיוחד במדינות מזרח אירופה, ספורטאים צעירים בענפי הכוח, שהצמיחה לגובה נעצרת בשל שימוש בסטרואידים אנאבולים (ונגזרות הורמון המין הגברי). מטרת השימוש בחומרים הללו הוא פיתוח כוח ומסת שריר, אולם הוא אסור לשימוש בקרב ספורטאים עפ"י תקנות הוועד האולימפי הבינלאומי) והנו בעל תופעות לוואי רבות ומסוכנות. אך ללא ספק, התופעה השלילית העיקרית בגיל זה היא סגירת לוחיות הגדילה (קצוות העצם שמהן מתבצע תהליך הארכת העצם), התגרמות אשר לא מאפשרת לעצמות להמשיך ולהתארך, בדומה לסיכון שבהתבגרות מינית מוקדמת.

כיום מכירים ביתרונות הרבים של אימוני כוח גם לילדים, ואת הגושפנקא העיקרית לכך ניתן למצוא בחוק הספורט שעודכן לאחרונה והוא מתיר גם לקטינים מתחת לגיל 14 להתאמן בחדר הכושר.

לסיכום, נראה כי ישנם מספר גורמים שעשויים להכתיב את קצב הגדילה, אולם ביכולתנו לשלוט רק בחלק מהם. הקפדה על תזונה מאוזנת והתאמתה לאופי הפ"ג, תוך שמירה על שינה מספקת, הם תנאים הכרחיים הדרושים למימוש פוטנציאל הצמיחה. משום מורכבות העניין, יש צורך בניתוח כלל הגורמים הללו ע"י איש מקצוע מוסמך, במיוחד בקרב ילדים ומתבגרים העוסקים בפ"ג סדירה, וכן בקרב אלו הנחשדים בקצב גדילה איטי יותר.